根据区委统一部署，2024年5月18日至6月18日，区委第四巡察组对医保局党组进行了巡察。2024年8月7日，区委第四巡察组向医保局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布。

一、巡察整改组织领导情况

一是统一思想认识，建强组织架构。医保局党组切实增强政治责任感和政治敏锐性，研究成立巡察整改工作领导小组，由单位主要负责人担任组长，全面统筹整改工作，把握整改方向，协调各方资源；由相关分管领导担任副组长，协调解决整改过程中出现的各类问题；各科室负责人为成员，针对整改任务中的具体问题进行深入研究和分析，提出切实可行的整改措施，并跟踪整改任务的执行情况，收集和整理整改过程中产生的各类资料和数据，为整改工作的评估和总结提供依据。

二是明确职责分工，做到应该尽改。 医保局先后2次召开党组会议，传达学习习近平总书记关于巡察整改重要论述和涉及巡视巡察相关党内法规文件，通报和认领巡察反馈问题，制定整改工作方案和计划，明确整改任务的完成时间、质量要求和责任人职责。办公室牵头组织各科室按照整改任务清单和进度表推进整改工作，定期跟进各科室整改工作进展情况，对整改工作中出现的问题提请局领导进行会商会办，确保整改工作顺利推进。

三是健全长效机制，坚持标本兼治。医保局以此次巡察整改工作为契机，把完成整改与建立长效机制有机结合，建立医保信息沟通协调机制，定期通报巡察整改情况；完善内部考核制度，将整改成果与干部履职能力、评优评先和绩效评价挂钩；建立长效管理机制，定期开展医保领域专项问题检查和评价、定期开展医保知识培训和医保政策宣传，持续巩固巡察成果，做到既治标又治本，从源头上封堵制度漏洞，确保整改取得实实在在的效果。

此次区医保局党组共巡察出问题18个，截至目前已整改完成11个；制定的37项措施，已完成23项。

二、整改落实情况

1. 关于“违规基金追缴不到位”问题的整改。

对涉及医药机构进行核查，做到能追尽追。针对2019年个别医疗机构破产导致违规基金追缴不到位，医保局研究制定了《医保基金安全风险防范应急预案》，对定点医疗机构实行动态监管，实时做好数据对接，防止医保基金损失。2024年全年检查处理违规医保基金已全部追缴到位。

2. 关于“医保扩面工作未到底到边”问题的整改。

医保局依托全省统一上线应用“一人一档”全民参保数据库，对我区未参保及停保人员，联合镇、村医保经办人员，通过电话、上门走访等方式，详细了解未参保原因，积极宣传医保政策，动员参保缴费。通过进企业、进小区、进村（社区）、进商场等方式开展参保宣传动员，向企业和新就业群体发放宣传单2000余份，到蔡集镇开展“送戏下乡”活动，利用微信群、朋友圈转发参保宣传链接，通过电话、现场走访等方式加强动员。关于巡察反馈的洋北街道涧南村张庄组韩某未参保和个人自付费用较高问题。经核实，韩某为我区医疗救助对象，我区于2022年底已对其2023年度居民医保费用进行代缴，该人员正常享受医疗保险报销待遇，因其使用了医保目录外的药品（诊疗项目）且涉及金额较大，所以自付费用较高。后期，我局将加强医保待遇宣传，避免参保群众因不了解报销范围引发误解。

3. 关于“医药价格监测信息向社会发布方式不多”问题的整改。

开展医保定点药店药品价格监测检查，对2024年二季度药品实际销售价格高于本省众数的药店，书面提醒86家。积极落实省局、市局“江苏药价通”工作部署，先后2次组织辖区相关定点机构开展业务培训。2024年9月19日“江苏药价通”上线后，群众可以通过登录“江苏医保”公众号或“江苏医保云”微信小程序进入“江苏药价通”系统货比三家，方便选择质优价廉的机构购药。引导医保定点零售药店、定点医院、门诊部和诊所开展自查自纠，督促及时、准确上传药品价格信息。

4. 关于“医药价格监管存在盲区”问题的整改。

强化医药价格规范化管理，严格贯彻落实省局、市局文件精神，督促医疗机构严格按照文件要求及时调整价格信息。针对群众反映村卫生室药品价格公示不及时问题，已向群众做好解释，并建议卫健部门加强对卫生室的监督管理。对于审计发现的医疗机构未及时执行调价政策产生的医保违规金额4500元，已于2024年7月17日缴入医保基金账户。

5. 关于“医保政策宣传有盲区”问题的整改。

以2025年居民医保集中缴费期为宣传工作重点，围绕参保意义、缴费标准的合理性、缴费后不生病是否“吃亏了”、正反面典型案例等方面，制作宣传资料及宣传视频。目前联合税务部门向区内各镇街提供参保缴费宣传音频、视频、缴费告知宣传链接、缴费告知单等电子宣传资料，提供24万份缴费告知宣传彩页及待遇告知单，980份宣传海报等多样式实物宣传资料，线上线下有针对性的引导居民提升主动缴费意识。

加大药品集采政策宣传培训力度。2024年10月31日，印发《关于全区药品集中带量采购情况的通报》至各定点医疗机构，督促及时完成集采任务。2024年11月15日，对定点医疗机构开展集采和阳光采购专项培训和政策宣传，充分认识重要性，提升专业性。2024年11月下旬，组织人员现场抽查部分定点医疗机构集采药品使用情况。同时，结合2025年城乡居民医保征缴扩面行动，开展国家药品集采政策宣传，提高群众知晓率。

6. 关于“医保服务水平有待提升”问题的整改。

对全区医保系统服务岗位严格执行AB岗、一次性告知、首问负责等制度，定期开展窗口工作人员业务及服务能力专项培训，强化责任意识，进一步规范服务行为。针对2024年5月21日市民在“随手拍”平台反映窗口人员服务态度问题，医保局对该名工作人员及时进行约谈、批评教育，要求改正服务方式，同时建立约谈机制，避免此类事件再次发生。

7. 关于“窗口人员管理制度缺失”问题的整改。

加强窗口工作人员管理，建立人员花名册，掌握人员底数，对出现岗位人员变动情况及时向办公室报备，并在窗口公示。建立完善窗口人员管理制度，明确工作纪律、服务规范、岗位职责、考核与奖惩，严格按照制度抓好落实。

8. 关于“执法程序有待加强”问题的整改。

全面推进严格规范公正文明执法。一是增强行政执法力量。2024年，医保局3人通过行政执法课程学习、考核取得行政执法资格，投入到医保行政执法一线。二是开展行政执法学习。2024年，组织参加《江苏省医疗保障条例》、行政执法、合法性审查等相关内容的培训，参加省医保局组织的行政执法卷宗评审会，学习借鉴省内其他地区优秀卷宗，进一步规范执法流程。三是及时自查自纠。针对处理两定机构违规问题执法程序不够严谨，梳理近年来相关处罚案件，严格对照两定机构协议条款执行，完善相关执法依据、裁定标准和卷宗。后期，在执法过程中，要求执法人员必须严格执行行政执法全过程记录制度、行政执法公示制度、重大执法决定法制审查制度等，确保程序合法、处罚得当。

9. 关于“第一种形态”运用不充分”问题的整改。

一是组织“第一种形态”学习。2024年9月11日，党组理论学习中心组学习《精准规范运用第一种形态有关问题探析》。2025年2月24日，在主题党日活动上观看《中国共产党纪律处分条例》中关于运用监督执纪“四种形态”规定的视频。二是开展“第一种形态”运用。建立定期谈心谈话制度，明确党组织负责人与党员干部谈心谈话次数，谈话内容涵盖工作情况、思想动态、家庭生活等多个方面，及时了解党员干部的思想困惑和工作压力，做到早发现、早提醒。三是规范“第一种形态”运用程序。对接纪委部门，规范医保局约谈函询操作规程、适用情形、程序步骤、记录要求等，让“红红脸、出出汗”成为常态。

10. 关于“廉政风险点排查浮于表面”问题的整改。

组织廉政风险点排查工作座谈会，详细介绍廉政风险点排查要求、排查范围及填报规范，要求结合部门的三定方案和职能职责，分析研究具体的业务工作流程和岗位的廉政风险状况，及时上报。2024年12月4日，召开党组会议，研究廉政风险点相关情况，深入分析廉政风险点背后存在的深层次原因，举一反三、按照防控措施在工作中抓好落实，着力从制度上强化党风廉政建设，防范和化解廉政风险。

11. 关于“制度执行不规范”问题的整改。

建立健全医保局“三重一大”制度，梳理医保局“三重一大”事项清单，涉及“三重一大”事项严格按照会前充分讨论和报备、会议集体表决、会后严格执行三步程序抓好落实，避免未上会先执行等问题，严格落实派驻纪检组列席党组会议要求。

12. 关于“基金监管工作开展乏力”问题的整改。

一是增加监管人员数量。组织2024年5名新增人员到基金监管稽核、基金结算等岗位开展轮岗培训，充实基金监管工作力量。二是多方面增强监管能力。组织人员参与国家飞检，将学习到的监管方法运用到日常监管工作中；邀请司法领域专家讲课，夯实基金监管工作法律基础；聘请医疗领域专家对病案进行审查，及时发现医保违规行为，并予以处罚。三是开展专项核查。针对部分药店分类分区不明确、诱导消费的情况，组织全区定点药店开展专项核查行动，目前已组织326家定点药店开展自查自纠专项行动。责令进销存不符和医保内网系统有外网接入痕迹的卫生室进行整改，并组织全区所有卫生室开展《医疗保障核心业务区网络安全接入规范》行动，杜绝违规接入情况。四是推动基金监管广覆盖。2024年初，辖区共有定点医药机构589家，全年共检查处理违规问题349件，其中自查件288件，从巡察时的25.5%增加到82.5%。下一步，医保局将增加监管稽核工作频次，结合医保基金管理突出问题专项整治工作，加强两定机构管理，维护基金安全。

13.关于“定点医药机构违规问题频发”问题的整改。

一是做好医保政策的宣传与引导。2024年，在医保基金集中宣传月期间，围绕“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”活动主题，通过线上线下方式大力开展打击欺诈骗保宣传，形成浓厚医保法规宣传氛围；组织全区范围内定点医药机构、医保医师（药师）参与信用承诺倡议活动，签订《宿城区定点医药机构防范欺诈骗保承诺书》1000余份。二是梳理“两定”机构违规问题，约谈反复出现同一问题的机构负责人，督促各机构重视检查反馈问题，及时抓好整改。2024年，医保局对组团入院、高频就医、分解处方等违规行为开展了专项行动。高频就医疑点数据因涉及恶性肿瘤放化疗、康复病人多次住院等数据，无法做到疑点数据清零，2024年以来医保局已将高频就医人员的住院病历书写问题，以函的形式发给卫健部门，争取从源头上规范住院。下一步，医保局将持续做好医保基金宣传工作，多渠道开展常见违规问题培训，避免同一类违规问题重复发生。

14.关于“未按规定对医保巡查发现的问题下发整改通知书”问题的整改。

一是加强检查人员的教育培训，对检查工作开展互查点评，提升业务能力，完善行政行为程序规范。二是抓好巡查发现问题整改。下达整改通知，跟进督促整改工作开展，明确整改时限、整改措施、整改成效并形成整改报告，将整改落实情况计入考核评比，加强考核结果的应用，形成医药价格巡查整改工作闭环。三是全面开展两定机构专项业务培训，并利用工作群及时传达相关政策规定和工作要求，全面提高医保工作相关人员的业务水平。

15.关于“班子引领作用有所弱化”问题的整改。

加强班子成员履职能力建设。一是加强业务学习。加强医保政策学习，全面提升个人能力。2024年10月28日-30日，组织全体科级领导干部参加全市医疗保障系统法治能力提升培训班。二是坚持问题导向。全面梳理领导班子各自分工中存在的医保政策知晓盲点，带着问题针对性补足医保政策。三是坚持深入基层。结合医保基金监管稽核、居民医保征缴等中心工作，组织全体科级领导干部分组到基层开展走访调研。国庆节期间，分四组到20家定点医疗机构开展现场检查；2025年度居民医保集中征缴期间，按照分片包保方案，各分管负责同志带队到各镇街指导居民医保征缴工作。下一步，医保局将进一步强化科级领导干部履职能力建设，积极发挥示范带头作用，协同推进医保各项工作取得新进展。

16.关于“业务能力培训不到位”问题的整改。

一是开展年轻干部培训。2024年8月份以来，组织5名年轻干部开展轮岗培训，岗位覆盖办公室、基金监督科、稽核科、基金结算科、申报征缴科、经办服务窗口等。同时，通过个人自评、分管负责人和科室负责人点评、全局人员测评方式考核轮岗成效。二是增强培训针对性。精心制作医保政策简介、15分钟医保服务圈公共服务事项培训等课件，针对性开展培训。下一步，将组织开展“医保业务我来讲”活动，组织各科室人员和轮岗人员走上讲台向全局人员开展业务政策讲解和培训，现场开展测评，加强业务交流。

17.关于“工作主动性不足”问题的整改。

一是针对检察院下发的问题，医保局当时已约谈相关定点机构，并下发处理告知书，针对此事医保局面向全区定点药店开展自查自纠行动，并组织人员对定点零售药店开展现场核查，形成工作台账。二是加强部门合作，对各部门移交的线索进行专项管理，形成一部门一卷宗标准化管理模式。2024年以来，先后2次移送卫健部门问题线索涉及22家医疗机构300余条疑点数据。三是强化部门协同。组织区直相关部门和各镇街召开全区医保基金管理突出问题专项整治工作部署会，明确部门职责分工，加强部门沟通和数据共享，凝心聚力做好定点医药机构管理工作。

18.关于“巡视巡察反馈问题整改成效不明显”问题的整改。

一是做好数据对接，将相同问题数据进行整合处理，对“常发、多发”问题进行个别提醒，约谈整改不到位的医药机构负责人。截至目前，我区组团入院疑点数据明显下降，从第一批的278条下降至第三批的49条。二是关于“处方分解”问题检查。将处方分解录入医保结算系统规则库，从源头上减少此类问题发生。三是加强“高频入院”线索核查。2024年，医保局依托国家、省、市医保信息管理平台对2022年至2023年所有“高频入院”线索进行统一核查，共追回45万余元。四是强化检查结果运用。针对“定点医疗机构违规违法行为频发”依然存在问题，建立健全长效管理机制，加大典型案件处理并公开公示，形成震慑。下一步，医保局将持续紧跟国家、省、市医保部门的监管步伐，发现问题及时核查，力争巡视巡察问题整改工作取得良好成效。

三、下一步整改工作计划

医保局党组将继续按照整改要求，对照目标任务，以更加有力举措，通过高质量巡察整改推动宿城医保事业再上新台阶。

一是提高思想认识，增强责任担当。推动全体党员领导干部进一步提高政治站位，强化“四个意识”，严明党的纪律和政治规矩，严格贯彻落实全面从严治党“一岗双责”和中央“八项规定”精神，用好监督执纪“四种形态”，坚持抓早抓小，持续推进党风廉政建设和作风建设。

二是深化问题整改，严格贯彻落实。紧扣区委巡察组反馈意见，按照巡察整改工作方案有序有力推进巡察整改工作落地落实。对已完成的整改事项，认真开展“回头看”，巩固已有成效，防止问题反弹。对还未整改到位的问题，对照进度要求加强落实，确保按时保质完成。

三是推动建章立制，实现常态长效。深入剖析问题存在的深层次原因，总结归纳、举一反三，力争做到解决一个问题、堵塞一个漏洞、形成一套机制。建立健全医保局内控制度，强化用制度管人管事，不断推动医保工作标准化、规范化运行，实现标本兼治、常态长效。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话82961960；电子邮箱：scqylbzj@163.com。

中共宿迁市宿城区医疗保障局党组

2025年3月12日